• 危险化学品经营许可证申请表
  • 信息来源:安监局 发布时间:2018-10-31 阅读:次 字体:[
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    危险化学品经营许可证

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

             申请企业                      

                                    

    填写日期                      

    受理编号                      

     

     

     

     

     

     

    江西省安全生产监督管理局制样

     

    一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档。

    二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

    三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

    四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构,请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。

    五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者同时划“√”。

    六、本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

    七、本表中的“登记机关”栏目,应当填写营业热照的发证机关。

    八、本表中的“县(区)监管部门意见”栏目,由企业属地县(区)监管部门填写。

    九、本表中的“发证机关审批意见”栏目,由发证机关填写。

    十、“危险化学品经营许可证类别”栏目,由发证机关在□上划“√”;“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期;“有效期”栏目,应自发证日期起始,至第4年的发证日期的前1日,如:2010年11月20日至2013年11月19日。

    十一、登记编号规定如下:

    市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号:

    乙种经营许可证登记编号为:“ABX经(乙)字[YYYY]QQQQQQ号”,其中:A--省、直辖市代字,B--设区市代字,安--安全生产监督管理局机关代字,经--危险化学品经营的识别,(--乙种经营许可证的识别,YYYY--表示发证的年份,QQQQQQ--表示批准证书的序号,如:赣抚安经[2011]000003。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    企业名称

     

    注册地址

     

    联系电话

     

    传  真

     

    邮政编码

     

    企业网址

     

    电子信箱

     

    企业类型

     

    非法人类别

    分  公  司□    办  事  机  构□

    特别类型

    个体工商户□     百货商店(场)□

    经济性质

    全民所有制□   集体所有制□   股份制□   有限制□   私有制□

    主管单位

     

    电  话

     

    登记机关

     

    企业法定

    代 表 人

     

    主管负责人

     

    职工人数

     

    技术管

    理人数

     

    安全管

    理人数

     

    注册资本

     

    固定资产

     

    上年销售额

     

    经营场所

    地址

     

    产权

    自有□   租赁□   承包□

    储存设施

    地址

     

    建筑结构

     

    储存能力

     

    产权

    自有□   租赁□   承包□

    主要管理

    制度名称

     

     

    主要消防安全设施工、器具配备情况

    名称

    型号、规格

    数量

    状况

    备注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    申请经营危险化学品范围

    剧毒化学品

    成品油(液化气)

    其他危险化学品

    品名

    规模

    用途

    品种

    规模

    用途

    种类

    规模

    用途

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    申请经营方式

    批发□     零售□     化工企业外设销售网点□

    经营单位法定代表人

    或负责人签字

     

     

     

     

                             年  月  日

     

     

     

     

     

    (经营单位盖章)

     

              年  月  日

     

    行政审批部门意见:

     

     

    负责人签字:                               年     月     日

    业务监管部门意见:

     

     

    负责人签字:                                  年     月     日

    行政审批分管领导意见:

     

     

    负责人签字:                                  年     月     日

    局领导审批意见:

    (公章)

     

    负责人签字:                                  年     月     日

    许可经营危险化学品范围

    剧毒化学品

    成品油(液化气)

    其他危险化学品

    品名

    规模

    用途

    品种

    规模

    用途

    种类

    规模

    用途

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    批准经营方式

    批发□     零售□      化工企业外设销售网点□

    危险化学品经营许可证类别

    甲种□            乙种□

    发证日期

    年  月  日

    有效期

    年  月  日 至    年  月  日

     登记编号

     

     

    危化经营许可申请表.doc