• 南城县城乡困难群众医疗救助审批表
  • 信息来源:民政局 发布时间:2018-10-31 阅读:次 字体:[
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    南城县城乡困难群众医疗救助审批表

     

    户主姓名

     

    性别

     

    年龄

     

    家庭人口

     

    家庭住址

     

    身份证号  码

     

    患者姓名

     

    性别

     

    年龄

     

    与户主 关  系

     

    救助类别

     

    保障类别

     

    患病种类

     

     

    住院时间

     

    所在医院

     

    医疗费用总    额

       

    医疗保险  机构报销额

           

    起付线

         

    自付部分

     

    申  请

    救  助

    理  由

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

                 

     

                     申请人签名:

                          

     

                     年    月     日